中醫院病歷管理規定
漢濱區中醫醫院病歷管理規定
第一章總則
第一條
為了加強病歷管理工作，制定本規定。
第二條
醫師嚴格按照衛生部、國家中醫藥管理局下發的《病歷書寫基本規范》的要求，書寫病歷并簽名。
第三條
住院醫師負責病歷書寫，科主任或主治醫師負責病歷的審核。特殊情況由科室主治以上醫師書寫。實習醫師不能代替住院醫師書寫入院記錄，其書寫的病程記錄及進修醫師書寫的病歷內容須本院上級醫師審核簽字。科主任是病歷管理的責任人。醫務科負責病歷管理的監督檢查。
第二章
病歷檢查管理的基本要求
第四條
病案室按時反饋當月檢查情況。各科科主任每月應至少抽查10份本科室病歷，了解病歷書寫情況，加強病歷書寫管理。
第五條
醫務科組織專家對每份出院病歷進行檢查，并建立專業人員的技術檔案，將病歷書寫檢查情況記錄在案，作為評選先進、晉升職稱的依據。
第六條
病歷檢查的重點
（一）病歷書寫是否真實、清晰，表達是否準確。
（二）各項記錄是否在規定時限內完成
1各項記錄完成時間
入院記錄在患者入院后24小時內完成。
首次病程記錄在患者入院后8小時內完成。
出院記錄在患者出院后24小時內完成。
死亡記錄在患者死亡后24小時內完成。
手術記錄由術者在術后24小時內完成。
搶救記錄在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。
2病程記錄時間
病危患者隨時記錄病情變化，每天至少一次，記錄時間具體到分鐘。
病重患者至少2天記錄一次病程。
病情穩定的患者至少3天記錄一次病程。
術前及出院前一天需有病程記錄。
手術患者的病程記錄中要反映術前術者看患者的情況。
有手術前、后麻醉醫師查看患者的記錄。
術后前三天每天至少記錄一次病程。
患者住院時間超過一個月，每月須做一次病情小結。
患者經治醫師發生變更之際，須寫交、接班記錄。
3上級醫師查房記錄
患者入院48小時內必須有主治以上醫師或科主任查房及初步診斷治療意見。
疑難患者必須有科主任或主治醫師查房及病例討論記錄。
病危患者每天要有上級醫師查房記錄。
病重患者至少3天有一次上級醫師查房記錄。
病情穩定患者5天內必須有上級醫師查房記錄。
4需要手術、特殊檢查和治療應有知情同意書。
第七條
各臨床科室、科主任、醫務科要認真做好環節病歷檢查和終末病歷質量檢查，科主任應加強對環節病歷抽查工作。病歷回病案室前，科主任負責病歷全面檢查并填寫檢查表作出質量評估，檢查表隨出院病歷一起完成，由病案室收回。醫務科組織專家對病歷進行檢查評估。
第八條
醫務科每月在一定范圍內通報各科病歷管理情況。
第三章
病歷檢查結果的獎罰
第九條
每出現一份乙級病歷扣獎金==元；每出現一份丙級病歷扣獎金==元。科主任根據當事醫師病歷缺陷中的責任大小處罰至個人。
第十條
年度內出現一份丙級病歷或三份乙級病歷者還將受到以下處理
對當事人所在科室主任予以全院通報。
第十一條
對病歷其他缺陷納入病歷管理中扣分。
第十二條
對終未病歷質量檢查評分，當月進行公示。
第十三條
有丙級病歷或全年共發生3%乙級病歷的科室不能參加先進科室的評選。
第四章附則
第十四條
乙級病歷定義
存在以下重大質量缺陷之一者為乙級病歷
（一）首頁醫療信息未填寫。
（二）傳染病漏報。
（三）缺首次病程記錄或首次病程記錄中缺主要診斷的診斷依據、鑒別診斷及診療計劃。
（四）缺由科主任或主治及以上的上級醫師簽名確認的診療方案（或手術方案）。
（五）危重患者住院期間缺科主任或主治主任醫師以上人員查房記錄。
（六）缺手術記錄。
（七）死亡病例缺死亡前的搶救記錄。
（八）缺出院記錄或死亡記錄。
（九）開展的新手術（技術）與大型手術缺由科主任或授權的上級醫師的簽名確認。
（十）缺有創檢查（治療）、手術同意書、病情知情同意書或缺患者（委托人）簽字。
（十一）缺對診斷、治療起決定性作用的輔助檢查報告單。
（十二）有證據證明病歷記錄系拷貝行為導致的原則性錯誤。
（十三）缺整頁病歷記錄造成病歷不完整。
（十四）有明顯涂改。
（十五）在病歷中模仿他人或代替他人簽名。
第十五條
丙級病歷定義。在終末病歷中缺入院記錄（實習醫師代寫視為缺入院記錄）或存在三項以上本規定第十四條所列缺陷。
第十六條
環節病歷檢查為患者仍在住院中，對病歷重點環節的檢查。
第十七條
終末病歷質量檢查是指病歷回病案室存檔前全面檢查。
第十八條
本規定自2023年2月16日修訂通過并執行。
第十九條
本規定由醫務科負責解釋。
